Наука для здоровья.
Гость программы: Дмитрий Сычев, руководитель ЦГИМУ «Центр предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии» ФГБНУ РНЦХ им. ак. Б.В. Петровского, д.м.н., профессор, академик РАН.
Ведущие: Светлана Василенко и Наталья Демиденко.

Светлана Василенко:
Добрый день, уважаемые телезрители. В эфире программа «Наука для здоровья» и с вами ее ведущие Светлана Василенко и Наталья Демиденко.
А в гостях у нас сегодня академик, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра геномных исследований мирового уровня «Центр предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии» Российского национального центра хирургии имени академика Петровского – это Дмитрий Алексеевич Сычев.

Наталья Демиденко.:
Вы более 20 лет занимаетесь фармакогенетикой, и сейчас центр, которым вы руководите, занимается прорывными исследованиями. А насколько мы уже близки к ситуации, когда назначение любого лекарственного препарата будет начинаться не с подбора дозы среднего пациента, а с мгновенного генетического анализа, который уже точно скажет врачу, что конкретно этому пациенту нужна именно такая доза, чтобы избежать токсичности? И какие главные барьеры, помимо стоимости, сейчас мешают этому?

Дмитрий Сычев:
Фармакогенетика действительно наука относительно молодая и возникла на стыке двух наук: клиническая фармакология и клиническая генетика. Изучает она как раз влияние, роль генетических особенностей наших людей на формирование индивидуального фармакологического ответа. Как наш пациент ответит на лекарственные препараты, будет этот препарат эффективен, вызовет ли побочные реакции или, наоборот, будет резистентен этот пациент данному препарату.
В настоящее время действительно накопилось большое количество исследований, которые показывают, что определенные изменения в генах, причем это небольшие изменения в генах, это нуклеотидные замены, которые могут обуславливать индивидуальный фармакологической ответ, причем в тех генах, которые кодируют белки, участвующие в движении лекарственных препаратов в организме человека – всасывание, распределение, метаболизм, выведение, либо в рецепции, то есть восприимчивости к лекарственному препарату. И действительно, уже для более чем 200 лекарственных препаратов известны какие-то генетические особенности, которые влияют на фармакологический ответ, что даже такая информация внесена в инструкции по медицинскому применению. И для многих из препаратов разработаны алгоритмы персонализации выбора препарата или его дозы в зависимости от генетических особенностей. Что является для врача субстратом для персонализации.
И, конечно же, по количеству этих препаратов по различным направлениям распределены по разному. Конечно, прежде всего, это онкология. Здесь наибольшее количество исследований. Это речь идет не только геномном профилировании опухолей, выбора таргетной терапия, а это безусловный прорыв. И сейчас персонализация химиотерапии заложена именно в этом. Но и прогнозирование токсичности на химиотерапевтические препараты у пациентов и, соответственно, для врача возможность выбора дозировки или выбора самого препарата, чтобы он не только был эффективен и убивал опухоль, но и чтобы был бы безопасен и лучше бы переносился. И от этого тоже будет зависеть успех лечения и более высокая эффективность.

Из других областей медицины наиболее сейчас перспективным является фармакогенетика ментальная, психоневрологии, потому что психотропных препаратов тоже достаточно много, и они не всегда приносят успех или не всегда эффективно у наших пациентов в части побочной реакции, или долго не могут подобрать лечение, в то время как действительно быстрый подбор правильной психотропной терапии позволяют улучшить качество жизни людей, улучшить их социализацию, их работоспособность и так далее. Поэтому фармакогенетика психотропных препаратов тоже активнейшим образом развивается.

Фармакогенетика в кардиологии – это выбор препаратов, которые предотвращает тромбы. Здесь классический пример варфарин – это тот препарат, который долгое время являлся золотым стандартом антитромботической терапии, применяется до сих пор в меньшем количестве случаев для того, чтобы не было тромботических осложнений — это инфаркты, инсульты, тромбоэмболия и так далее. И для него влияние генетических факторов очень высокое. И, соответственно, зная определенный полиморфизм генов, даже можно прогнозировать, какая индивидуальная доза препарата будет. Потому что для таких препаратов, это хороший пример, врачу нужно пройти по лезвию бритвы между риском кровотечения и предотвращением тромбоза. И выбрать точную дозу – это действительно важно. И фармакогенетика позволяет это сделать и быстро подобрать, и сделать лечение более эффективным, безопасным и, кроме того, немаловажно, экономически оправданным.
И показано практически для многих фармагенетических подходов и тестов уже сейчас экономическую целесообразность. Почему? Во-первых, потому что стоимость генетического тестирования разных вариантов ПЦР, секвенировании, таргетном или полногеномном уменьшается с каждым годом, причем в такой хорошей прогрессии уменьшается. Тесты становятся доступны экономически, с одной стороны, а с другой стороны, фармгенетика позволяет сэкономить время на подбор лечения, соответственно, меньше денег тратится на ненужные препараты.
И фармакогенетика во многих случаях позволяет снизить риски побочных реакций. А побочные реакции — это дополнительные затраты на медицинскую помощь. И экономия тоже становится очевидной. И большинство экономических исследований фармакогенетики положительные, и такие исследования проводятся за рубежом, такие исследования проводятся и в Российской Федерации.
И как раз Центр геномных исследований мирового уровня — это проект Минобрнауки, он курируется Правительством Российской Федерации в рамках Федеральной научно технологической программы генетических технологий 2019-2030. Создано пять таких геномных центров. И наш центр на базе РНЦХ имени Петровского создан под тематику именно фармакогенетики. И наша основная задача — это внедрить фармакогенетику в реальную клиническую практику по самым важным, значимым областям клинической медицины для тех препаратов, которые значимо оказывают влияние на продолжительность жизни наших людей и на качество жизни. Это очень-очень важно.

Светлана Василенко:
Что необходимо сделать для того, чтобы эти исследования вошли в рутинную практику врачей на местах? У нас есть и дальние регионы, все врачи должны быть обучены, все должны понимать, как с этим работать. Какие инструменты мы должны применить, как это сделать, чтобы любой пациент в любой точке нашей России, начиная от Сахалина и до Калининграда, мог прийти в свое медицинское учреждение, получить именно ту помощь высокого уровня, о который мы сейчас говорим?

Дмитрий Сычев:
Именно эти задачи заложены в программе развития нашего Центра. И я их немножко сейчас разложу. Это, конечно, этапный процесс, но без каждого из этих этапов невозможно внедрять эту технологию в реальную клиническую практику.
Во-первых, в основе всего лежат исследования, клинические исследования. То есть вначале нужно найти те фармакогенетические маркеры, те полиморфизмы, которые высокой степени будут ассоциированны с проблемными аспектами применения лекарства: с побочными реакциями, с неэффективностью препаратов и так далее.
Да, международных исследований таких много, но, к сожалению, не всегда на российскую популяцию, особенно с учетом многонациональности нашей страны, можно переносить эти данные. Мы используем для разработки фармакогенетических подходов к персонализации международные данные. Но в то же время задачами Центра является проведение исследований, в частности, полного экзомного секвенирование пациента с побочными реакциями для выявления характерных для нашей российской популяции фармакогенетических маркеров, которые можно было бы встроить в эту линейку и, соответственно, использовать их в алгоритмах персонализации.

То есть первое это поиск фармгенетических маркеров, поиска и комплектование на основании уже имеющихся данных, новых данных, вот этих фармгенетических панелей, причем не по отдельным препаратам, а по клиническим профилям. Это нужно клиницисту по направлениям: кардиология, онкология, психиатрия, неврология, боль, педиатрия. Еще мы расширяем, у нас в перспективе расширится до социально значимых инфекций: туберкулез, до офтальмологии — это препараты при глаукоме, при заболеваниях, от которых слепнут люди. Это очень-очень важно правильно подобрать лечение.
После того, как эти панели сформированы, далее на основе этих полиморфизмов формируются алгоритмы персонализации, которые нужно проверить. Сравнить, что эти алгоритмы персонализации, они лучше, чем просто рутинное назначение. Все это в рамках инструкций, в рамках клинических рекомендаци. И эта проверка исследований направлена на то, чтобы показать, что подобного рода фармакогенетичекий подход с помощью алгоритмов лучше по эффективности и по безопасности, то есть меньше побочных реакций.
А еще результат этих исследований – это клиникоэкономический анализ. Они являются основой для анализа стоимость - эффективность. Что дает конкретно этот фармакогенетичекий тест.
На Западе даже есть такая методология, которую мы тоже применяем: сколько стоит с помощью новой технологии продлить один год качественной жизни нашему человеку? И есть технология, которая позволяет прямо выйти на эту стоимость. И если эта стоимость ниже так называемого порога готовности платить системой здравоохранения, то, соответственно, эти тесты, эти подходы одобряются, они считаются экономической целесообразности.
Так вот, когда мы доказали медицинскую целесообразность, экономическую целесообразность, здесь уже мы потступаем к тому, как внедрять. Здесь, во-первых, должны быть тесты доступны, а для этого нужны валидные тест-системы, причем такие системы, которые бы выявляли полиморфизм, с помощью которых на основе алгоритма, врач принимал бы адекватное решение.
То есть да, фармакогенетичекие тест-системы есть, но где-то не хватает каких-то полиморфизмов для принятия решения, где-то эта система на отдельные препараты, а не на клиническую ситуацию в целом, что нужно врачу. И мы создаем вместе с нашими партнерами, производителями тест-систем подобного рода тест-системы, чтобы они использовались в медицинских организациях достаточно широко.
И мы обсуждали с нашими партнерами, опытными партнерами поэтапную разработку. Сначала SNP-анализ, чтобы широко внедрить. Далее, когда секвенирование станет более доступным, мы говорим о наборах для тест-систем и для таргетного секвенирования, это тоже очень важно.
И, конечно, параллельно обучение врачей. Обучение врачей, которые должны представлять, что это за тесты, кому действительно они показаны, они должны представлять, что дают эти тесты. И немаловажно обучение таких врачей – амбассадоров. Онколог должен знать те подходы фармакогенетические, которые нужны для применения противопухолевых препаратов, кардиолог для кардиологических. И мы пришли к выводу, что таким амбассадором внедрения фармагенетики является клинический фармаколог. Человек, который знает все про лекарства, человек, которого приглашают на консультацию другие специалисты по сложным случаям фармакотерапии, которые консультирует и пациентов, и врачей.
Надо сказать, что тема персонализации фармакотерапии клиникофармакологу очень хорошо знакома, потому что это прописано в профессиональном стандарте. Две технологии, которые фармаколог знает и должен использовать в своей практике для персонализации – это фармакогенетика, как технология, предсказывающая эффекты до назначения лекарственного препарата и, как технология лекарственный мониторинг, то есть отслеживание концентрации препаратов для того, чтобы откорректировать и правильно продолжить лечение максимально эффективно, безопасно и экономически целесообразно.

Светлана Василенко:
В первой части нашего разговора мы затронули вопрос про клиническую фармакология, врачей, клинических фармакологов. А вообще, где эти врачи получают образование, как они формируются, как они повышают свою квалификацию? Ведь для того, чтобы они пришли к врачам кардиологом, к онкологам, к врачам - клиническим психотерапевтам и психиатрам, они должны сами где-то научиться и принести эти глубинные знания в рутинную практику каждого врача? Где мы их учим, как мы развиваем эти знания и как мы это масштабируем на всю нашу страну?

Дмитрий Сычев:
Клинические фармакологи, действительно, это специальность уникальная. И появилась эта специальность в Российской Федерации не так давно в 1997 году. Пятое мая негласно считается Днем клинического фармаколога, был подписан академиком Дмитриевой, тогда министром здравоохранения Российской Федерации, то есть 29 лет. В следующем году будет 30 лет. Хотя, хотя за рубежом, в Европе клинические фармакологи есть как специальность отдельно с 70-х годов.
Обучение вопросам клинической фармакологии началось в нашей стране, в СССР достаточно давно. Иногда спрашивают, кто такие клинические фармакологи, что у них в голове? В свое время академик Вотчал - это первый автор первого цикла по клинической Фармакологии в центральном Инуституте усовершенствования врачей, 1960 год он организовал. Сейчас это РМАНПО Минздрава России. Вот он говорил, что клиническая фармакология это фармакологические мышление у постели больного. Так просто: фармакологические мышление у постели больного. С особенностями фармакогенетики, фармокодинамики, безопасности. Фармакогенетики у постели больного, преломлении непосредственно к пациенту. Вот она персонализированная медицина.
Сейчас клинических фармакологов в Российской Федерации где -то около 650 человек, которые работают на целую ставку по основному месту работы. И, конечно, этого недостаточно. Специальность активно развивается. Получить эту специальность можно через ординатуру и через профессиональную переподготовку пока на основе трех специальностей - это терапия, педиатрия, врач общей практики.
В настоящее время уже есть проект приказа, где квалификационные требования к врачу клинической фармакологии предъявляются, что ППП можно пройти на основании уже большего количества специальностей - одиннадцати. И как раз клинические фармакологи - это адепты, которые помогают врачам правильно применять лекарственные препараты, в том числе за счет фармакогенетических технологий.
Например, не случайно есть международный опыт в 2025 году в Великобритании очень активно занялись внедрением фармакогенетики на государственном уровне. У них даже есть стратегия внедрения генетических технологий в реальную клиническую практику. Они там организовали Центр регуляторной науки, внедренческой науки в области фармакогенетики и организовали его на базе департамента клинической фармакологии одного из университетов. И возглавил этот центр ведущий клинический фармаколог, именно клинический фармаколог страны. И этот центр работает на национальную систему, на Минздрав. И чем он занимается? Отбирает нужные фармгенетические тесты с доказательной базой для внедрения, доказывает экономическую целесообразность внедрения, организует погружение фармакогенетики, интерпретации в медицинскую информационную систему, организует централизованное обучение специалистов именно по единым программам в области фармакогенетики. И последняя задача — это взаимодействие с пациентским сообществом, с обществом, чтобы оно принимало эти фармакогенетические тест.
Надо сказать, что когда мы посмотрели задачи, они практически полностью бьются с задачами нашего Центра. Поэтому наш Президент говорит, что мы не просто должны догонять, мы должны обгонять, особенно в области генетических технологий. Поэтому мы стараемся это делать. И вопросы обучения клинических фармакологии, вопросы обучения вопросам фармакогенетике активно занимаемся в рамках нашего Центра и в рамках Кафедры клинической фармакологии Российской медицинской академии непрерывного образования, где обязательно для клинических фармакологов включаем фармакогенетический блок. И отдельные есть циклы повышения квалификации. И в нашем Центре посвященные фармакогенетике к общим вопросам, так и фармакогенетике в онкологии, в кардиологии, в психиатрии, в хирургии и так далее по различным направлениям.

Наталья Демиденко:
То есть скоро этих специалистов станет намного больше?

Дмитрий Сычев:
Конечно.

Наталья Демиденко:
А вот у меня тогда такой вопрос. Я же не могу повлиять на свой генетический тест. Вот он у меня есть, какой он есть, и не станет ли это поводом тогда, если у меня будет какая-то теоретически плохая переносимость какого-то лекарственного препарата, поводом в отказе от терапии?

Дмитрий Сычев:
Нет, не станет точно поводом. Попытаюсь объяснить, почему.
Во-первых, в большинстве случаев по большинству нозологий клинические рекомендации всегда есть альтернатива, практически всегда есть альтернатива. Особенно что касается распространенных заболеваний. И врач выберет альтернативу, тот альтернативный препарат или альтернативную дозу, которая действительно вам будет подходить с точки зрения эффективности и безопасности. Это первый момент.
Второй момент. Те алгоритмы, которые, про которые мы говорим, выбора препаратов на основе фармакогенетики, эти алгоритмы комплексные. Как правило, они включают учет не только фармакогенетического фактора, но еще негенетические особенности. Например, даже создан калькулятор по тому же варфарину, это было достаточно давно, но показательно. На основе исследования была создана регрессионная модель прогнозирования индивидуальной дозы варфарина, которая учитывает не только генотипы по определенным полиморфизмам и генам, но и пол, возраст, вес, сопутствующую терапию, даже расовую принадлежность. И учет таких многих факторов делает эту модель с помощью фармакогенетики точной. И тогда мы переходим от пресловутой реактивной медицины, реактивной парадигмы на прецизионную, на персонализированную.
Конечно, фармакогенетика не обеспечит на 100% прецизионность, но приблизить максимально приблизить да. Еще раз, учет не только фармакогенетического фактора, а других факторов.

Светлана Василенко:
Это будет прорывное решение, когда мы под каждого пациента разработаем свою схему применения лекарственного препарата, которая будет максимально эффективна и которая не будет приводить к какой-то токсичности. Ну и кроме того, решим три глобальные задачи — это качество жизни пациента, это продолжительность жизни пациента, ну и экономическая целесообразность применения препаратов и эффективность использования.
А такая есть практика в нашей стране, мы сегодня узнали, что есть в Великобритании, а какие-то из стран еще догоняют нас или кто-то опережает нас? Или вс- таки мы ведущие сейчас в этом направлении, показываем лучшие результаты?
И как правильно вы сказали, стоит задача, поставленная Президентом, развитие этих технологий и внедрение их. Представим здравоохранение через 10 лет. К чему это может привести? Какая будет нация, какие пациенты?

Дмитрий Сычев:
Фармакогенетикой действительно давно занимаются и за рубежом, и в нашей стране. В нашей стране есть много Центров и накоплен большой научный опыт применения фармакогенетики практически во всех областях.
Что касается внедрения, то в разных странах по-разному. Допустим, в Великобритании за полгода существования этого центра, они внедрили один генетический тест, казалось бы ерунда, мало - но рутинно, повсеместно, по всей стране и всем пациентам, которые должны получить антиагрегатно терапию, при инфаркте и при инсульте всем пациентам, всем поголовно выполняется фармакогенетическое тестирование для решения вопроса, какую терапию выбрать одним препаратом или другим препаратом.
У нас тоже большие планы, и мы уже активно делаем предложения, генерим предложения в клинической рекомендации. А эти предложения должны быть основаны на доказательной базе, мы ее формируем, как раз и работаем вместе с Минздравом. Погрузившись в клинические рекомендации, дальше выходим на стандарты лечения, дальше выходим на КСГ, ОМС и так далее. И только тогда это проникает в клиническую практику.
Повторюсь, все задачи Центра направлены на формирование доказательной базы, на внедрение, на доступность этой системы, обучения врачей, систем поддержки принятия решений. То есть это имплементационные внедренческие механизмы. И будем надеяться, что фармакогенетика все в большей и большей степени будет внедряться по конкретным направлениям и препаратам.

Еще я хотел бы сказать, что сейчас генетические технологии становятся все более и более доступны. И проект, который идет по скринингу новорожденных наследственных заболеваний, показывает, насколько действительно генетика помогает. И все больше и больше людей уже имеет генетическую информацию. Все больше и больше людей имеет полногеномную информацию. И встает вопрос: а что же с ней делать, с этой полногеномной информацией.
Самое простое - это выявление заболеваний. Это очень важно у детей, у родителей, у семей. Это задача у нас в стране уже решается. Детей, которые выявляют на ранних стадиях, быстро начинают лечить. Фонд Круг добра Президентский - уникальный проект закрывает этот вопрос, обеспечивая детей очень дорогостоящими препаратами.
И второе, что может действительно послужить на благо из генетической информации, это фармакогенетика, которая уже в течение жизни и ребенка, и потом взрослого, поможет правильно выбирать препараты, правильно их применять. Это крайне важный вопрос.
Есть такие визионерские документы, что нас ждет по генетическим технологиям впереди. Есть такая методология сканирования горизонта, и в некоторых странах публикуются эти документы в открытом доступе. Это обычно делают Национальные агентствв по оценке технологий здравоохранения. И вот там одно из направлений - это стыковка медицинских и геномных данных.
Еще важный момент это, конечно, готовность общества. Здесь важно популяризация. И в нашем Центре, не случайно, что и Минобрнауки, когда одобрял нашу программу, практически во все программы геномный Центр поставило популяризацию. Пациенты, люди должны понимать, зачем это нужно. Не боятся того, что их генетическая информация будет использована во вред, наоборот, во благо, во благо их персонализированной ведения.
Подобного рода подходы: и работа с обществом, с пациентами, организация с пациентами, школы пациентов, объясняя, зачем это надо, и работа с врачебным сообществом очень важны для внедрения этих технологий в реальную клиническую практику на благо наших людей.